从同一事故的不同诉讼结果浅谈理赔资料管理的重要性

夏晓东


　　理赔资料管理是保险公司理赔工作中的一项重要内容，该项工作看似很简单，其实不然，尤其是涉及诉讼的案件，一个工作中的细节，一份重要证据，就可能就会导致案件诉讼结果大不相同。

　　李某系某省会一家电子集团公司的总经理，59周岁。2003年1月15日李某为自己在A保险公司投保意外伤害保险，保险金额1万元，保险期限一年。2003年9月25日，李某到日本洽谈生意，临行前为自己在B保险公司投保出国人员人身意外伤害保险，保险金额15万元，保险期限30天。二份保险合同中均有“被保险人因意外伤害为直接原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金”的约定。

　　2003年9月30日李某之子分别向两家保险公司报案，称李某于9月27在日本福岛县某旅馆入浴时摔倒，经抢救无救死亡。死亡原因怀疑为心脏缺血。10月23日，李某之妻韩某、李某之子共同向两家保险公司提出索赔申请，要求赔付李某死亡保险金。经审核案件索赔资料，A保险公司出具了《拒赔通知书》，B保险公司出具了《不予受理通知书》。韩某和李某之子对两家保险公司的理赔决定均表示不能接受。2004年11月韩某向C法院先行起诉A保险公司，称李某系意外死亡，要求A保险公司按合同约定给付保险金。根据诉讼双方当事人提供的证据，法院认定A保险公司拒赔理由不充分，判决A保险公司履行保险合同义务，给付1万元保险金。因A保险公司未上诉，判决生效。韩某和李某之子胜诉后，立即起诉B保险公司，要求给付15万元保险金。因A、B保险公司位于同一社区，仍为C法院审理。庭审中，B保险公司据理力争，并提供了大量李某家人索赔时提供的相关资料复印件，来证明案件处理结果的正确性。最终法院采信了部分证据，驳回了韩某和李某之子的诉讼请求。韩某和李某之子不服，上诉至中级人民法院，经中级人民法院开庭审理，认定一审判决认定事实清楚，适用法律正确，维持了一审判决。

　　同一起事故，同一个被保险人，同样是意外伤害保险，同一个法院审理，为何诉讼结果会截然不同？这里面的奥妙之处就在于A、B两家保险公司在理赔资料的收取、审核、退回等方面存在不同之处，并最终导致了诉讼结果的大不同。

　　下面我们从A、B两家保险公司在理赔中对索赔资料的管理来说明这项工作的重要性。

　　A保险公司在理赔案件受理阶段客户提供的资料有如下几项：1、保险单正本，证明保险合同关系存在、2、法定继承人身份及与被保险人关系的证明、3、李某的户口注销证明，证明李某因死亡户口已注销、4、日本福岛县某旅馆证明，翻译成中文内容为“2009年9月27日早晨7时左右，住在本旅馆504室的李某先生在旅馆的浴池入浴后，在更衣室突然摔倒。本旅馆的服务员发现后，立该叫来急救车，在现场救治后，送往辰星会升记念医院进行抢救。”5、与李某同行的两名员工的证明，证明李某系摔倒后死亡。6、日本某机构出具的《死体火葬许可证》，证明李某尸体已火化。7、日本辰星会升记念医院出具的《李某先生到达医院后的的治疗经过》，翻译成中文的内容为“乘救护车到达医院，到达时的状态：心跳停止、呼吸停止、瞳孔扩大，继续进行在救护车上实施的包括人工呼吸及心脏起搏在内的急救措施。心电图上收缩停止、静脉注射肾上腺素1mg，又静脉注射了阿托品1mg，反复3次使用了肾上腺素共6A。以上治疗未能实现心脏跳动、自发呼吸。头部CT未发现出血及异常。确认死亡。8、《中华人民共和国人死亡领事通报》，记载了关于李某身份、死亡时间、地点的确认、尸体状况描述等4项主要内容，翻译为中文的主要内容有“在上述死亡时间、地点，死者入浴后，在更衣室刮胡须时，摔倒，由救护车送往上述医院，医师实施苏醒抢救。当日上午8时40分确认死亡后。在该医院实施了验尸，尸体上无任何外伤。另外，实施苏醒抢救时进行的CT检查，未发现脑内异常。”9、死亡医学证明（死体检案证明），该证明中死亡直接原因一栏注明“急性心不全”，经翻译，“急性心不全”系我国所称的急性心功能不全。

　　A保险公司收到上述索赔资料经审核无误后签收，根据资料证明的事实，出具了《拒赔通知书》，并将全部资料退回客户。但在退回索赔资料时未进行复印存档，也未让客户签名确认。诉讼过程中，韩某和李某之子向法院出具了上述证明资料中的1－8项证明资料，以证明李某是意外死亡。A保险公司由于手中没有相关资料，在庭审过程中，只能以原告提供的索赔材料为拒赔依据，由于缺少第9项关键性证据——死亡医学证明（死体检案证明），加之事故发生在国外，证据保全存在一定困难，导致A保险公司在诉讼中处处被动，最终招致败诉。

　　B保险公司在收取索赔资料方面与A保险公司完全相同，考虑到保险事故发生在国外，且保险金额巨大，首先将相关日文资料找专业翻译公司翻译为中文，确定文件的证明内容。根据索赔资料，B保险公司认为索赔资料中关于导致李某死亡的直接原因不明确，资料不能证明李某系“意外伤害”所致死亡，如果直接出具《拒赔通知书》，公司将承担李某死亡原因的证明义务，故出具了《不予受理通知书》。退回索赔资料时，B保险公司将所有索赔资料均进行了复印，并要求韩某和李某之子在退回资料明细上签名确认。诉讼中，B保险公司不仅出具了所有留存的索赔资料，还提供了李某之子报案时的录音资料，证明李某身体无外伤、无脑出血，死亡原因有可能是心脏缺血。在庭审过程中，在由原告提供的证人做证过程中，让证人确认了索赔资料中第9项资料确实存在。最终法院采取了该项证据，认定李某死亡不符合B保险公司保险条款约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身份受到伤害的客观事件”的意外伤害定义，不属人身意外伤害保险理赔范畴，原告要求被告赔付被保险人出国人员意外伤害保险的证据不足，不予支持，判决驳回原告的诉讼请求。

　　各家保险公司目前都有较为完善的理赔管理制度，但在理赔资料管理方面，很多公司都没有提到足够的重视程度。在这起理赔案件中，只要A保险公司在理赔资料管理方面再完善一下，是完全可以胜诉的。结合工作实际，笔者认为保险公司在理赔资料管理上应在如下几方面加强：

　　1、索赔资料受理方面 理赔人员受理案件时，首先要认真审核索赔人的身份，核实其是否具有申请人资格、是否有遗漏权利人的情形；其次要认真核实被保险人投保情况，确认其保障内容；第三点，也是最重要的一点，要审核相关索赔资料与事故之间的关系性，即索赔资料要能证明事故的性质。理赔案件受理人员要对所有索赔资料进行登记，登记时要注明资料名称及份数。登记完成后要出具“理赔资料签收单”一式两份，交由申请人签名确认，并注明日期，一份交申请人留存，另一份随理赔案件流转。“理赔资料签收单”在法律上效力有两个，一是能证明申请人所交资料的具体内容，避免因资料不全、丢失时产生的纠纷；二是能证明保险公司受理案件的时间，督促保险公司及时处理案件。

　　2、资料流转方面 理赔资料在这一环节中完全在保险公司内部流转，各家公司为保证资料流转的安全性，均制定了内部管理规定。理赔资料在保险公司案件受理岗、初审岗、调查岗、复核岗、档案管理岗之间流转时均要有登记，理赔案件在上下岗位人员之间流转均要签名确认并签署日期，以明确相互之间的责任。

　　3、资料退回方面 正常理赔案件中绝大部分索赔资料要留在理赔档案中，少部分案件资料需要退回给申请人。对拒赔案件或不予受理案件，应特别关注资料的留存、注重相关证据保存。具体来说，退回相关资料时，要复印所有索赔资料，并要求申请人签名确认该资料已退回。资料退回后，一旦发生诉讼，保险公司留存的资料尽管是复印件，但由于有申请人的签名，其法律上的证明效力是很高的。

　　通过这起诉讼案件，使我们充分认识到了理赔资料管理的重要性。理赔资料管理是一项很细致的工作，这项工作看似简单，其实真的很重要。




中国证券监督管理委员会 中国人民银行


中国证券监督管理委员会
中国人民银行

令

第12号


　　现发布《合格境外机构投资者境内证券投资管理暂行办法》，自2002年12月1日起施行。

　　　　　　　　主　席：周小川

　　　　　　　　行　长：戴相龙

　　　　　 二○○二年十一月五日

合格境外机构投资者境内证券投资管理暂行办法

第一章　总　 则

　　第一条　为了规范合格境外机构投资者在中国境内证券市场的投资行为，促进中国证券市场的发展，根据有关法律、行政法规，制定本办法。

　　第二条　本办法所称合格境外机构投资者（以下简称合格投资者），是指符合本办法规定的条件，经中国证券监督管理委员会（以下简称中国证监会）批准投资于中国证券市场，并取得国家外汇管理局（以下简称国家外汇局）额度批准的中国境外基金管理机构、保险公司、证券公司以及其他资产管理机构。

　　第三条　合格投资者应当委托境内商业银行作为托管人托管资产，委托境内证券公司办理在境内的证券交易活动。

　　第四条　合格投资者必须遵守中国的法律法规和其他有关规定。

　　第五条　中国证监会和国家外汇局依法对合格投资者在中国境内进行的证券投资活动实施监督管理。

第二章　资格条件和审批程序

　　第六条　申请合格投资者资格，应当具备下列条件：

　　（一）申请人的财务稳健，资信良好，达到中国证监会规定的资产规模等条件，风险监控指标符合所在国家或者地区法律的规定和证券监管机构的要求；

　　（二）申请人的从业人员符合所在国家或者地区的有关从业资格的要求；

　　（三）申请人有健全的治理结构和完善的内控制度，经营行为规范，近三年未受到所在国家或者地区监管机构的重大处罚；

　　（四）申请人所在国家或者地区有完善的法律和监管制度，其证券监管机构已与中国证监会签订监管合作谅解备忘录，并保持着有效的监管合作关系；

　　（五）中国证监会根据审慎监管原则规定的其他条件。

　　第七条　前条所指的资产规模等条件是：

　　基金管理机构：经营基金业务达五年以上，最近一个会计年度管理的资产不少于一百亿美元；

　　保险公司：经营保险业务达三十年以上，实收资本不少于十亿美元，最近一个会计年度管理的证券资产不少于一百亿美元；

　　证券公司：经营证券业务达三十年以上，实收资本不少于十亿美元，最近一个会计年度管理的证券资产不少于一百亿美元；

　　商业银行：最近一个会计年度，总资产在世界排名前一百名以内，管理的证券资产不少于一百亿美元。

　　中国证监会根据证券市场发展情况，可以调整上述资产规模等条件。

　　第八条　申请合格投资者资格和投资额度，申请人应当通过托管人分别向中国证监会和国家外汇局报送下列文件：

　　（一）申请书（包括申请人的基本情况、拟申请投资额度、投资计划等）；

　　（二）符合本办法第六条规定条件的证明文件；

　　（三）与托管人签订的托管协议草案；

　　（四）最近三年经审计的财务报表；

　　（五）资金来源说明书及批准时间内不撤资承诺函；

　　（六）申请人的授权委托书；

　　（七）中国证监会和国家外汇局要求的其他文件。

　　前款规定的文件，凡用外文书写的，应当附有中文译本或中文摘要。

　　第九条　中国证监会自收到完整的申请文件之日起十五个工作日内，作出批准或者不批准的决定。决定批准的，颁发证券投资业务许可证；决定不批准的，书面通知申请人。

　　第十条　申请人在取得证券投资业务许可证后，应当通过托管人向国家外汇局申请投资额度。

　　国家外汇局自收到完整的申请文件之日起十五个工作日内，作出批准或者不批准的决定。决定批准的，书面通知申请人批准的投资额度并颁发外汇登记证；决定不批准的，书面通知申请人。

　　申请人取得证券投资业务许可证后一年内未取得外汇登记证的，其证券投资业务许可证自动失效。

　　第十一条　为引入中长期投资，对于符合本办法第六条规定的封闭式中国基金或在其他市场有良好投资记录的养老基金、保险基金、共同基金的管理机构，予以优先考虑。

第三章　托管、登记和结算

　　第十二条　托管人应当具备下列条件：

　　（一） 设有专门的基金托管部；

　　（二） 实收资本不少于八十亿元人民币；

　　（三） 有足够的熟悉托管业务的专职人员；

　　（四） 具备安全保管基金全部资产的条件；

　　（五） 具备安全、高效的清算、交割能力；

　　（六） 具备外汇指定银行资格和经营人民币业务资格；

　　（七）最近三年没有重大违反外汇管理规定的纪录。

　　外资商业银行境内分行在境内持续经营三年以上的，可申请成为托管人，其实收资本条件按其境外总行的计算。

　　第十三条　取得托管人资格，必须经中国证监会、中国人民银行和国家外汇局审批。

　　第十四条　境内商业银行申请取得托管人资格的，应当向中国证监会、中国人民银行和国家外汇局报送下列文件：

　　（一）申请书；

　　（二）金融业务许可证副本；

　　（三）有关托管业务的管理制度；

　　（四）拥有高效、快速的信息技术系统的证明文件；

　　（五）中国证监会、中国人民银行和国家外汇局要求的其他文件。

　　中国证监会会同中国人民银行和国家外汇局审核申请文件，作出批准或者不批准的决定。

　　第十五条　托管人应当履行下列职责：

　　（一）保管合格投资者托管的全部资产；

　　（二）办理合格投资者的有关结汇、售汇、收汇、付汇和人民币资金结算业务；

　　（三）监督合格投资者的投资运作，发现其投资指令违法、违规的，及时向中国证监会和国家外汇局报告；

　　（四）在合格投资者汇入本金、汇出本金或者收益两个工作日内，向国家外汇局报告合格投资者的资金汇入、汇出及结售汇情况；

　　（五）每月结束后五个工作日内，向中国证监会和国家外汇局报告合格投资者的人民币特殊账户的收支情况；

　　（六）每个会计年度结束后三个月内，编制关于合格投资者上一年度境内证券投资情况的年度财务报告，并报送中国证监会和国家外汇局；

　　（七）保存合格投资者的资金汇入、汇出、兑换、收汇、付汇和资金往来记录等相关资料，其保存的时间应当不少于十五年；

　　（八）中国证监会、中国人民银行和国家外汇局根据审慎监管原则规定的其他职责。

　　第十六条　托管人必须将其自有的资产和受托管理的资产严格分开。

　　托管人必须为不同的合格投资者分别设置账户，对受托管理的资产实行分帐管理。

　　每个合格投资者只能委托一个托管人。

　　第十七条　合格投资者应当委托托管人，在证券登记结算机构代其申请开立一个证券账户。托管人在代为申请开立证券账户时，应当持合格投资者的委托书及其证券投资业务许可证等有效文件，并在开立证券账户五个工作日内将有关情况报中国证监会备案。

　　合格投资者应当委托托管人在证券登记结算机构代为开立人民币结算资金账户，用于与证券登记结算机构进行资金结算。托管人负责合格投资者在境内证券投资的资金结算，并在开立人民币结算资金账户五个工作日内将有关情况报中国证监会和国家外汇局备案。

第四章　投资运作

　　第十八条　合格投资者在经批准的投资额度内，可以投资下列人民币金融工具：

　　（一）在证券交易所挂牌交易的除境内上市外资股以外的股票；

　　（二）在证券交易所挂牌交易的国债；

　　（三）在证券交易所挂牌交易的可转换债券和企业债券；

　　（四）中国证监会批准的其他金融工具。

　　第十九条　合格投资者可以委托在境内设立的证券公司，进行境内证券投资管理。

　　每个合格投资者只能委托一个投资机构。

　　第二十条　合格投资者的境内证券投资，应当遵守下列规定：

　　（一）单个合格投资者对单个上市公司的持股比例，不超过该上市公司股份总数的百分之十；

　　（二）所有合格投资者对单个上市公司的持股比例总和，不超过该上市公司股份总数的百分之二十。

　　中国证监会根据证券市场发展情况，可以调整上述比例。

　　第二十一条　合格投资者的境内证券投资，应当符合《外商投资产业指导目录》的要求。

　　第二十二条　证券公司保存合格投资者的成交记录、交易活动等资料的时间应当不少于十五年。

第五章　资金管理

　　第二十三条　合格投资者经国家外汇局批准，应当在托管人处开立一个人民币特殊账户。

　　托管人应当在开立人民币特殊账户五个工作日内，将有关情况报中国证监会和国家外汇局备案。

　　第二十四条　人民币特殊账户的收入范围包括：结汇资金（外汇资金来源于境外，且累计结汇的外汇资金不得超过已批准的投资额度）、卖出证券所得价款、现金股利、活期存款利息、债券利息。人民币特殊账户的支出范围包括：买入证券支付价款（含印花税、手续费等）、境内托管费和管理费、购汇资金（用于汇出本金及收益）。

　　人民币特殊账户的资金不得用于放款或者提供担保。

　　第二十五条　合格投资者应当自中国证监会颁发证券投资业务许可证三个月内汇入本金，全额结汇后直接转入人民币特殊账户。合格投资者汇入的本金应当是国家外汇局批准的可兑换货币，金额以批准额度为限。

　　合格投资者自取得外汇登记证起三个月内未足额汇入本金的，以实际汇入金额为批准额度；已批准额度和已实际汇入金额的差额，在经批准取得新的投资额度前不得汇入。

　　第二十六条　合格投资者为封闭式中国基金管理机构的，汇入本金满三年后，可委托托管人持规定的文件向国家外汇局申请分期、分批购汇汇出本金。每次汇出本金的金额不得超过本金总额的百分之二十，相邻两次汇出的时间间隔不得少于一个月。

　　其他合格投资者汇入本金满一年后，可以委托托管人持规定的文件向国家外汇局申请分期、分批购汇汇出本金。每次汇出本金的金额不得超过本金总额的百分之二十，相邻两次汇出的时间间隔不得少于三个月。

　　上述汇款的境外收款人应为合格投资者本人。

　　第二十七条　投资额度的本金汇入不满一年但超过三个月的合格投资者，在提交转让申请书和转让合同并经中国证监会和国家外汇局批准后，可以将投资额度转让给其他合格投资者或符合本办法第六条规定的其他申请人。

　　受让方在获得国家外汇局额度批准和证券投资业务许可证后，受让资产值低于外汇局批准额度的，可以按差额汇入本金。

　　第二十八条　合格投资者汇出部分或全部本金的，如需重新汇入本金，应当重新申请投资额度。

　　第二十九条　合格投资者需购汇汇出上一会计年度经中国注册会计师审计的已实现税后收益，应当委托托管人提前十五个工作日持下列文件向国家外汇局提出申请：

　　（一）汇出申请书；

　　（二）收益实现年度财务报表；

　　（三）中国注册会计师出具的审计报告；

　　（四）收益分配决议或者其他有效的法律文件；

　　（五）纳税证明；

　　（六）国家外汇局要求的其他文件。

　　前款汇款的境外收款人应当为合格投资者本人。

　　第三十条　国家外汇局可以根据国家外汇收支平衡的需要，对合格投资者汇出本金及已实现收益的期限予以调整。

第六章　监督管理

　　第三十一条　中国证监会和国家外汇局应当对合格投资者的证券投资业务许可证、外汇登记证进行年检。

　　第三十二条　中国证监会、中国人民银行和国家外汇局可以要求合格投资者、托管人、证券公司、证券交易所、证券登记结算机构提供合格投资者境内投资活动提供有关资料；必要时，可以进行现场检查。

　　第三十三条　证券交易所、证券登记结算机构可以根据情况，对合格投资者境内证券投资制定相应的业务规则或者对原有业务规则进行修订，报中国证监会批准后施行。

　　第三十四条　合格投资者有下列情形之一的，应当在其发生后五个工作日内报中国证监会、中国人民银行和国家外汇局备案：

　　（一）变更托管人；

　　（二）变更法定代表人；

　　（三）其控股股东变更；

　　（四）调整注册资本；

　　（五）涉及诉讼及其他重大事件；

　　（六）在境外受到重大处罚；

　　（七）中国证监会和国家外汇局规定的其他情形。

　　第三十五条　合格投资者有下列情形之一的，应当重新申领证券投资业务许可证：

　　（一）变更机构名称；

　　（二）被其他机构吸收合并；

　　（三）中国证监会和国家外汇局规定的其他情形。

　　第三十六条　合格投资者有下列情形之一的，应当将证券投资业务许可证和外汇登记证分别交还中国证监会和国家外汇局：

　　（一）本金已全部汇出；

　　（二）已转让投资额度；

　　（三）法人机构拟解散、进入破产程序或者由接管人接管其资产；

　　（四）中国证监会和国家外汇局规定的其他情形。

　　证券投资业务许可证、外汇登记证未通过本办法第三十一条规定的年检的，自动失效，合格投资者应当依照前款规定分别交还证券投资业务许可证和外汇登记证。

　　第三十七条　合格投资者、托管人、证券公司等违反本办法的，由中国证监会、中国人民银行、国家外汇局按照各自的职权予以警告、罚款；但是，对同一违法行为，不得给予两次以上的行政处罚。

第七章　 附　　则

　　第三十八条　香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区设立的机构投资者到内地从事证券投资的，适用本办法的规定。

　　第三十九条　本办法自2002年12月1日起施行。