广东省云浮市人民政府办公室


关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知

云府办〔2012〕61号


各县（市、区）人民政府，佛山（云浮）产业转移工业园管委会，市府直属各单位：

《云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。






二Ｏ一二年六月二十九日





云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法



第一章 总则



第一条 为解决城乡居民治大病困难，减轻医疗费用负担，进一步提高医疗保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号），省政府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）、《印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》（粤府办〔2012〕31号）和全省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议精神，结合我市实际，从2012年起建立城乡居民补充医疗保险（以下简称补充医疗保险）并引入商业保险机构参与管理，特制定本办法，与《云浮市城乡居民基本医疗保险试行办法》一并执行。

第二条 本办法所称补充医疗保险是指在原城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）基础上，利用城乡居民医保结余基金购买商业保险，建立补充医疗保险，解决参保人超过最高支付限额符合政策规定的医疗费用，以及基本医疗保险起付线以上、最高支付限额以内符合政策规定的个人负担的医疗费用。

第三条 参加了城乡居民医保的人员、随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿、当年参加城乡居民医保的新生儿，均视为自动参加补充医疗保险。



第二章 部门职责



第四条 补充医疗保险由政府组织，商业保险公司经办。实行市级统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。

第五条 各级人民政府为辖区内补充医疗保险工作的第一责任人，负责组织实施补充医疗保险工作。

第六条 人力资源社会保障部门是补充医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策，管理、监督和指导辖区内补充医疗保险工作。

第七条 城乡居民医保经办机构负责辖区内补充医疗保险的基金管理，理赔资料的收集、初审、转报，以及商业保险公司派驻人员的工作安排，日常管理、考核等工作。

第八条 市发展改革局、财政局、卫生局、经济发展研究室、保险行业协会等单位负责补充医疗保险试点工作的指导和协调。



第三章 商业保险公司的义务



第九条 商业保险公司负责在我市各级城乡居民医保经办机构设立服务点，派驻费用审核员和医疗核查员等专业人员，与同级城乡居民医保经办机构联合办公。

第十条 市级补充医疗保险服务点设立核查室和综合室，每个室各配备人员3名。负责全市补充医疗保险工作的业务指导、政策咨询、档案管理等工作，代管全市补充医疗保险工作人员工资福利，经市人力资源社会保障局授权开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

第十一条 县级补充医疗保险服务点按以下原则核定工作人员数量：服务人口20万以下的，配备5名；每增加10万服务人口增加1名，但总数最多不超过10名。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责城乡居民医保的待遇核发，补充医疗保险的理赔、政策咨询等工作；经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。

第十二条 镇级补充医疗保险服务点按每个镇（街）1名的标准核定工作人员数量。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责理赔资料的收集、初审、上报，参保资料的信息录入、校对、上传，零星结算的资料录入等工作，经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。

第十三条 为建立高素质的补充医疗保险专业队伍，充分发挥工作人员的积极性，补充医疗保险的审核、核查、医保专员等工作岗位应安排大专以上学历、医学或计算机等相关专业的专业技术人员。同时，确保工作人员工资福利与当地城乡居民医保经办机构人员大致相当的水平。具体人员资格条件和工资福利最低保障线、发放工资福利的具体办法等，应与人力资源社会保障部门在充分协商的基础上一并在合作协议上予以明确。



第四章 保险年度和资金管理



第十四条 2012年度补充医疗保险的运行时间为2012年7－12月，在此期间发生的医疗费用补充医疗保险履行理赔责任。如果2012年6月30日前未完成招投标程序，或中标的商业保险机构未完成开展补充医疗保险理赔的前期工作，对在保险年度内发生的符合补充医疗保险赔付的医疗费用，中标的商业保险机构履行追溯赔付责任。2013年及以后每年补充医疗保险的保险年度按自然年度计算。

第十五条 补充医疗保险的保费应在城乡居民医保的基础上，按照“以收定支、略有微利”的原则确定。2012年度补充医疗保险的保费标准为不高于12.5元/人.半年，2013年度补充医疗保险的保费标准为不高于25元/人.年。以后各年度可根据基本医疗保险基金收支等情况作适当调整。

第十六条 市城乡居民医保经办机构利用城乡居民医保结余基金，为参加了城乡居民医保的人群统一缴纳补充医疗保险保费，并视补充医疗保险赔付情况按月向商业保险机构划拨保费。

第十七条 根据《社会保险基金财务制度》和“收支两条线”管理的规定，为进一步加强社会保险基金银行账户管理，补充医疗保险保费必须与城乡居民医保基金在同一商业银行开设收入户和支出户。



第五章 保障范围、保险待遇和理赔结算



第十八条 当被保险人在城乡居民医保基金领取待遇达到最高支付限额后，符合政策规定的医疗费用由补充医疗保险按85%比例赔付，最高赔付限额为年内累计9万元。

第十九条 被保险人住院发生的医疗费用（不含分娩）和纳入住院报销范围的特殊门诊的医疗费用（含以后增加的病种），纳入补充医疗保险赔付范围。城乡居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达3000元以上的部分，由补充医疗保险按60%比例赔付，最高赔付限额为年内累计5万元。

第二十条 补充医疗保险执行的药品目录、诊疗项目和服务设施范围与城乡居民医保一致，超出城乡居民医保基金支付范围的，补充医疗保险不予支付。

第二十一条 补充医疗保险经办机构与城乡居民医保经办机构合署办公,共同审核发放医疗待遇。在办理城乡居民医保零星待遇支付手续时，一并办理补充医疗保险赔付手续。

第二十二条 经办人根据参保人提供的理赔资料和《城乡居民医保待遇支付呈批表》，填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》办理补充医疗保险赔付。县级补充医疗保险经办机构自收到索赔资料之日起，必须在5个工作日内完成审核工作，并将医疗费赔付金与城乡居民医保赔付金同步支付到参保人提供的银行账号。

第二十三条 市内各定点医疗机构在办理城乡居民医保待遇支付结算时，一并填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》，同时办理补充医疗保险赔付结算。各医疗机构应在每月结束后5个工作日内，把上月的《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》及汇总表整理好，分别送给当地县级补充医疗保险经办机构，经办机构自收到上述资料之日起，10个工作日内审核完毕，并将医疗费支付给医疗机构。

第二十四条 《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》由补充医疗保险经办机构归档存放，参保人提供的其它理赔资料由城乡居民医保经办机构归档存放。



第六章 市场准入和考核监督



第二十五条 引入市场机制应以双方互利共赢为目标，商业保险公司自主经营、自负盈亏，不得另设附加赔付条件损害参保人利益，不得因经营亏损而拒付赔付金。因赔付发生争议的，商业保险公司服从人力资源和社会保障部门的处理意见。

第二十六条 投保购买补充医疗保险的资金，用于赔付被保险人医疗费用支出不得低于投保费总额的85%。否则，实际赔付金额与投保费总额的85%的差额部分必须退回给基本医疗保险基金。

第二十七条 为了保证城乡居民补充医疗保险的服务质量和试点成效，切实提高广大参保人的健康水平，参与竞标的商业保险机构必须同时具备以下条件：国内具有独立法人资格，并经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》在中国境内从事保险业务，在广东省内设有经营服务机构，持有《营业执照》的保险企业，一家企业为一个竞标人。

第二十八条 市人力资源社会保障局按照《中华人民共和国招投标法》等相关法律法规规定的招投标程序，规范工作流程，综合考虑补充医疗保险保费标准、服务质量、保险经验、信誉、信息系统、管理人员素质等因素，依法依规确定参与试点的商业保险机构。具体招投标方案由市人力资源和社会保障局另行制定。

第二十九条 确定合作的商业保险公司后，必须签订协议，明确双方的权利义务、保费标准、服务项目和服务水平。

第三十条 市人力资源和社会保障、财政、卫生、审计等单位围绕提高医疗保障水平，依法对商业保险机构进行考核评估、检查监督和定期审计，并每年对城乡居民医保引入市场机制开展评估工作。

第三十一条 当出现下列情况之一时，下一年度应对保费标准或赔付比例作出调整：

（一）当年城乡居民医保基金结余额不足投保；

（二）当年补充医疗保险赔付医疗费支出低于85%；

（三）当年商业保险公司纯利润或亏损超过5%。

第三十二条 依法建立质量保证金制度，从保费中提取2%作为质量保证金，对考核不良、绩效不优、不严格履行协议义务的商业保险公司，给予扣减质量保证金处罚。若仍在协议合作期内，也可安排提前退出，另选其它公司合作。

第三十三条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。　

第三十四条 本办法自2012年7月1日起施行。








山东省威海市人民政府


威政发 〔2008〕29号


威海市人民政府关于印发《威海市区城市住房保障低收入家庭认定暂行办法》的通知


各市、区人民政府，高技术产业开发区、经济技术开发区、工业新区管委会，市政府各部门、单位：
　　《威海市区城市住房保障低收入家庭认定暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，望遵照执行。



二○○八年五月二十七日

威海市区城市住房保障低收入
家庭认定暂行办法


　　第一条 为了规范威海市区（以下简称市区）城市保障性住房申请过程中低收入家庭的认定工作，确保认定过程公开、公正、公平，根据《国务院关于解决城市低收入家庭住房困难的若干意见》、《山东省人民政府关于贯彻国发〔2007〕24号文件进一步解决好城市低收入家庭住房困难的意见》和《山东省城市居民最低生活保障工作规范》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　市区（包括环翠区、高技术产业开发区、经济技术开发区管辖区域）范围内，申请保障性住房需要进行城市低收入家庭认定的，适用本办法。
　　第三条 市民政部门负责市区城市低收入家庭认定的组织、领导、管理和协调工作。
　　环翠区、高技术产业开发区、经济技术开发区的民政部门（以下简称区民政部门），具体负责各自辖区内城市低收入家庭认定的管理工作。
　　房管、统计、工商、劳动保障等部门应当按照职责分工，共同做好市区城市低收入家庭认定工作。
　　第四条　本办法所称城市低收入家庭，是指享受城市居民最低生活保障的家庭，或共同生活的家庭成员人均可支配收入低于市统计行政主管部门公布的上年度城镇居民年人均可支配收入50%的城市居民家庭。
　　第五条 本办法所称家庭成员，是指具有法定赡养或抚（扶）养关系，户口在一起且长期共同生活的人员。户籍迁移出市区的普通高校大中专在校学生或现役军人，视为家庭成员。
　　第六条 市区城市低收入家庭的认定实行属地管理。
　　第七条　申请认定市区城市低收入家庭时，应当由申请人向其户籍所在地的居（村）民委员会提出书面申请。申请人户籍所在地与经常居住地不一致，或申请人所在家庭是由市区城镇居民户口与农村居民户口混合组成的家庭的，申请人应当向其经常居住地所在的居（村）民委员会提出书面申请。
　　未设立居（村）民委员会的地方，申请人可直接向其所在的街道办事处或镇人民政府提出书面申请。
　　第八条 申请认定市区城市低收入家庭应当如实提供下列材料：
　　（一）书面申请报告；
　　（二）家庭成员的户口簿及其复印件；
　　（三）身份类证件及其复印件；
　　（四）收入状况证明；
　　（五）婚姻状况证明；
　　（六）市民政部门确定的其他有关证件和证明材料。
　　申请材料存在可以当场更正的错误的，应当允许申请人当场更正；申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在５日内一次告知申请人需要补正的全部内容；逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。
　　第九条　对市区城市低收入家庭的认定应当按照下列程序办理：
　　（一）居（村）民委员会受街道办事处（镇人民政府）的委托，对申请人的家庭收入和实际生活状况进行调查核实，经民主评议同意后张榜公示，张榜公示的时间应不少于3天。经公示无异议的，由申请人填写市区城市低收入家庭认定审批表，连同申请材料一并报街道办事处（镇人民政府）审核。经公示有异议的，由居（村）民委员会对申请人及其所在家庭重新进行调查。
　　居（村）民委员会在调查核实过程中，应当成立由所在区民政部门、街道办事处（镇人民政府）和居（村）民委员会成员组成的调查评估小组（以下简称调查评估小组）。调查评估小组一般由5-7人组成。
　　（二）街道办事处（镇人民政府）对居（村）民委员会上报的材料进行审核。经审核符合市区城市低收入家庭认定条件的，应当将审核结果和居（村）民委员会的上报材料报所在区民政部门；经审核不符合条件的，应当以书面形式通知申请人，并说明理由。
　　（三）各区民政部门负责对街道办事处（镇人民政府）上报的材料进行审查。经审查符合市区城市低收入家庭认定条件的，认定为市区城市低收入家庭，并颁发低收入家庭证书；经审查不符合条件的，应当以书面形式通知申请人，并说明理由。
　　（四）申请人所在的居（村）民委员会应当将被认定为市区城市低收入家庭的名单及时张榜公示，张榜公示的时间应当不少于3天。经公示对认定结果有异议的，应当由申请人所在的区民政部门重新进行核实；经重新核实不符合市区城市低收入家庭认定条件的，应当撤销对其市区城市低收入家庭的认定，并收回颁发的证书。
　　（五）各区民政部门应当将最终认定的市区城市低收入家庭名单报市民政部门备案。
　　第十条 居（村）民委员会应当自收到申请材料之日起20个工作日内完成对相关情况的调查核实。街道办事处（镇人民政府）应当自收到上报材料之日起5个工作日内完成对上报材料的审核。区民政部门应当自收到上报材料之日起5个工作日内完成对上报材料的审查。
　　第十一条 对市区城市低收入家庭收入的调查统计，应当以调查期间实际发生的城镇居民可支配收入数额为准。
　　第十二条　本办法所称城镇居民可支配收入，是指家庭总收入扣除交纳的个人所得税、个人交纳的社会保障支出以及记账补贴后的收入，具体由工资性收入、经营净收入、财产性收入和转移性收入四部分组成，其中：
　　（一）工资性收入，是指就业人员通过各种途径得到的全部劳动报酬，包括所从事的主要职业的工资以及从事第二职业、其他兼职和零星劳动得到的其它劳动收入。
　　（二）经营净收入，是指个体或私营业主扣除经营费用后所取得的营业收入或销售收入以及经营房屋出租业务的租金收入。
　　（三）财产性收入，是指家庭拥有的动产、不动产等所获得的收入。主要包括：
　　1.利息收入；
　　2.股息与红利收入；
　　3.参加储蓄性保险所获得的收益；
　　4.从事股票投资、保险以外的其他投资行为所获得的收益；
　　5.知识产权收入；
　　6.其他财产性收入。
　　（四）转移性收入，是指国家、单位、社会团体对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收入转移。主要包括：
　　1.政府对个人收入转移的离退休金、社会救济收入、失业保险金、赔偿收入等；
　　2.单位对个人收入转移的经济补偿金、保险索赔、住房公积金等；
　　3.家庭间的赠送和赡养等。
　　第十三条 下列收入不计入城镇居民可支配收入：
　　（一）优抚对象和工（公）伤人员的抚恤金、补助金、保健金和护理费；
　　（二）因公致残人员的护理费；
　　（三）因公死亡人员的丧葬费及其家属享受的一次性抚恤金；
　　（四）按规定由个人交纳的住房公积金、养老保险费和医疗保险费等；
　　（五）政府和社会给予在校贫困生的救助金、生活补贴及在校学生获得的奖学金、助学贷款等;
　　（六）政府颁发的一次性见义勇为奖励和劳动模范荣誉津贴；
　　（七）政府和社会给予的临时性生活救助金;
　　（八）县级以上人民政府确定的其他不计入家庭收入的项目。
　　第十四条　对工资性收入的调查评估应当按照下列规定进行：
　　（一）对在职职工收入的核定，应当由职工所在单位出具职工收入情况证明，经单位主要领导签字并加盖单位公章后，由调查评估小组核定。对连续6个月以上未领到或未足额领到工资的在职职工，应当按实际收入计算职工收入。
　　（二）对从事第二职业、其他兼职和零星劳动得到的其它劳动收入，应当经申请人诚信申报后，由调查评估小组根据申报情况和调查评估的结果认定。其中，属于在市场、商店、早市、夜市等商业场所从事经营活动的，应当由市场主管部门出具从事经营活动人员的收入情况证明；市场主管部门不能证明其从事经营活动所取得的收入的，应当经申请人诚信申报后，由调查评估小组根据申报情况和调查评估的结果认定。
　　第十五条　对经营净收入，应当经申请人诚信申报后，由调查评估小组根据申报情况和调查评估的结果认定。
　　第十六条　对财产性收入的调查评估应当按照下列规定进行：
　　（一）对动产和不动产，应当经申请人诚信申报后，由调查评估小组根据申报情况和调查评估的结果认定。
　　（二）对出让财产使用权所获得的利息、租金、专利收入和财产营运所获得的收益，签订合同的，应当按照合同核定收入；合同价款明显低于市场价格的，由调查评估小组根据调查评估的结果认定。未签订合同的，应当经申请人诚信申报后，由调查评估小组根据申报情况和调查评估的结果认定。
　　第十七条　对转移性收入的调查评估应当按照下列规定进行：
　　（一）对离退休金，凭本人离退休金领取存折予以认定；
　　（二）对失业保险金，凭本人《失业证》予以认定；
　　（三）对遗属补助费，凭单位开具的遗属补助费证明等予以认定；
　　（四）对赔偿收入，凭人民法院调解书、判决书等证明文件予以认定；
　　（五）对经济补偿金，凭用人单位解除或终止劳动合同证明文件以及发放证明资料等予以认定；
　　（六）对社会救济收入，凭民政部门出具的证明予以认定；
　　（七）对赡养费和抚（扶）养费，按照有关裁决或判决的数额计算；没有裁决或判决的，按照赡养和抚（扶）养人的家庭总收入扣除家庭成员每人的低收入标准后的余额计算，计算公式为：赡（抚、扶）养费=（家庭总收入—政府公布的低收入标准 × 家庭总人数）÷被赡（抚、扶）养人总数。
　　（八）对住房公积金，凭公积金查询存折予以认定；
　　（九）对捐赠收入和其他转移性收入，经申请人诚信申报后，由调查评估小组根据申报情况和调查评估的结果认定。
　　第十八条 申请人及其家庭成员应当主动接受、配合居（村）民委员会、街道办事处（镇人民政府）和民政等部门的调查，并按规定及时如实提供相关材料。
　　第十九条 申请人及其家庭成员不按规定如实申报收入状况或提供其他虚假证明材料的，其所在家庭不得认定为市区城市低收入家庭；已经认定为市区城市低收入家庭的，应当撤销认定；构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。
　　有关部门或单位不按规定出具收入情况证明或者在出具证明时弄虚作假的，由区民政部门责令改正；对相关责任人由有权机关依法予以处理；构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。
　　对认定过程中的每个环节，居（村）民委员会、街道办事处（镇人民政府）和区民政部门都应由责任人签字并加盖公章后方能将审核结果和有关材料上报；对在认定过程中弄虚作假的，应追究单位和责任人的责任；构成犯罪的，应当依法追究刑事责任。
　　第二十条　市民政部门应当加强对市区城市低收入家庭认定工作的监督和管理；各区民政部门应当设立举报箱和举报电话，自觉接受社会和公众的监督。
　　第二十一条 市区城市低收入家庭认定工作应当实行动态管理。各区民政部门应当对认定的市区城市低收入家庭每年审核一次。
　　第二十二条 本办法由市民政局负责解释。
　　第二十三条 本办法自2008年6月1日起施行。